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Nouvelle entente sectorielle de mise en commun des demandes de règlement de médicaments sur ordonnance

L’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) a annoncé la conclusion d’une nouvelle entente sectorielle visant à protéger les régimes privés d’assurance médicaments entièrement assurés contre les répercussions financières des demandes récurrentes de règlement de médicaments onéreux, puisque celles-ci menacent la viabilité de ces régimes. Cette nouvelle entente entrera en vigueur le 1er janvier 2013.

Pourquoi une mise en commun sectorielle?

Les médicaments spécialisés prescrits pour traiter des maladies chroniques graves gagnent continuellement en efficacité, mais leur coût est également en hausse. Certains nouveaux traitements innovateurs coûtent bien au-delà de 50 000 $ par an et sont souvent prescrits pour traiter diverses maladies exigeant des soins de longue durée comme les troubles enzymatiques génétiques, le cancer et les troubles auto-immuns. Ces médicaments représentent une source de coûts récurrents pour les régimes collectifs privés d’assurance maladie et on prévoit que leur nombre augmentera de plus en plus au cours des prochaines années. Selon les données de l’ACCAP, la hausse annuelle du nombre de demandes de règlement de plus de 25 000 $ dépasse les 20 % depuis 2008.

Les promoteurs de régimes bénéficient souvent d’une entente de mise en commun des excédents de pertes pour protéger leur régime collectif d’assurance maladie contre les demandes de règlement de médicaments onéreux. Une entente de mise en commun vise à retirer toutes les demandes de règlement d’assurance maladie et d’assurance médicaments qui dépassent un certain seuil de l’historique du promoteur afin qu’elles ne soient pas prises en compte dans l’établissement des taux de prime au moment du renouvellement. Le coût des demandes de règlement mises en commun est ensuite transféré à l’assureur. En retour, celui-ci facture des frais supplémentaires, appelés frais de mise en commun. Ces derniers sont souvent compris dans le taux de prime d’assurance maladie.

En réponse au nombre croissant de demandes de règlement de médicaments onéreux, les assureurs ont haussé leur seuil minimum et leurs frais de mise en commun afin de compenser l’augmentation des coûts. En conséquence, les promoteurs de régime ont vu leurs taux de prime augmenter, ce qui a compromis la viabilité des programmes d’avantages sociaux, en particulier ceux des petites et moyennes entreprises.

En raison de cette tendance, un promoteur de régime pourrait négocier l’exclusion du régime d’un médicament onéreux ou d’une catégorie entière de médicaments, ou encore imposer une limite à la protection d’assurance médicaments. Ces mesures de limitation des coûts peuvent atténuer l’augmentation des primes d’un promoteur de régime, laissant les participants assumer le coût de leurs médicaments eux-mêmes ou, s’il y a lieu, avec l’aide d’un régime public d’assurance médicaments.

Il arrive aussi que les promoteurs de régime dont l’historique de demandes de règlement est peu attrayant ne soient pas en mesure d’atténuer les répercussions de cette hausse des coûts des médicaments onéreux du fait de la réticence de leur assureur à établir sa tarification en fonction du marché. Dans un tel cas, il est difficile pour un promoteur de régime de faire appel à un assureur concurrent offrant des taux plus compétitifs.

L’entente sectorielle de mise en commun

L’ACCAP a instauré le programme sectoriel de mise en commun afin d’aider les assureurs et les promoteurs de régime à gérer les coûts récurrents de médicaments onéreux, une initiative qui favorise la viabilité des régimes collectifs grâce à un meilleur partage du risque.

Un groupe de vingt-trois sociétés d’assurance maladie, représentant la totalité du marché canadien privé de l’assurance médicaments sur ordonnance, a convenu de protéger collectivement les régimes privés entièrement assurés contre toutes les répercussions financières liées aux demandes récurrentes de règlement de médicaments onéreux (ce qui exclut les demandes non récurrentes), et ce afin que les participants de ces régimes continuent d’avoir accès aux médicaments sur ordonnance qui leur sont essentiels. Il est toutefois important de noter que cette entente de mise en commun se limite aux régimes d’assurance médicaments entièrement assurés et ne concerne pas les régimes de services administratifs seulement.

Les sociétés participantes ont convenu des mesures ci-dessous :

  • Mise en commun interne obligatoire – Lorsque le nombre des demandes de règlement de médicaments sur ordonnance récurrentes au titre d’un régime entièrement assuré excède le seuil prévu, l’assureur participant procède lui‑meme à leur mise en commun. C’est l’assureur participant qui détermine le seuil en question, mais celui-ci ne doit pas dépasser 25 000 $. Les normes minimales empêchent l’assureur de facturer des primes aux promoteurs de régimes en fonction du nombre ou de la valeur des demandes de règlement mises en commun.
  • Mise en commun sectorielle conjointe des demandes de règlement récurrentes très élevées – Cette mesure vise à répartir les coûts de ces demandes de règlement parmi les assureurs afin qu’il soit plus facile pour les plus petits assureurs de prendre part à la mise en commun et de s’assurer qu’un grand nombre de fournisseurs demeurent présents sur le marché. Les certificats (les participants et leurs personnes à charge) auxquels sont liées des demandes de règlement de médicaments sur ordonnance récurrentes dont le montant dépasse 50 000 $ (seuil initial) pendant au moins deux années consécutives et 25 000 $ (seuil continu) lors des années subséquentes feront aussi l’objet d’une mise en commun sectorielle conjointe.
  • Transférabilité des régimes collectifs d’assurance – Au moment de faire une offre sur un nouveau bloc d’affaires déjà protégé par un autre assureur participant, l’assureur offrant établira les taux de prime du régime en omettant les demandes de règlements mises en commun. Les promoteurs de régime dont l’historique de demandes de règlement de médicaments onéreux est peu attrayant ne sont donc plus désavantagés, puisque les assureurs ne peuvent plus tenir compte des demandes de règlement mises en commun au moment d’établir leur tarification. Les promoteurs de régime n’auront donc plus les mains liées et pourront choisir un assureur plus compétitif.

Pour en savoir davantage sur cette nouvelle entente sectorielle de mise en commun et ses effets sur votre programme d’avantages sociaux, veuillez communiquer avec votre conseiller de Morneau Shepell.